（市一醫(yī)心血管內(nèi)科 張博）2018年6月8日，我有幸與全國各地其他9位醫(yī)護人員共同參加第九期赴意大利托斯卡納研修項目，前往意大利托斯卡納大區(qū)的馬薩心臟病醫(yī)院（OSPEDALE DEL COURE，簡稱OPA）進行學習。
一、醫(yī)院概述

意大利作為歐洲四大經(jīng)濟體之一，是一個高度發(fā)達的資本主義國家，以“生命高于一切”的理念實行全民免費醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的衛(wèi)生資源分配。其醫(yī)療服務體系的主要特點是國家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度比較完善，由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費或低價向城鄉(xiāng)居民提供服務，實現(xiàn)衛(wèi)生服務的全民覆蓋。其就診體系比較完善，無論是生物制藥還是臨床診療其水準均排在世界前列。病人住院期間的醫(yī)療費、住院費、包括飲食都由政府負責。同時，持有合法居留的外國移民與意大利人一樣，具有享受國家健康醫(yī)療系統(tǒng)服務的權(quán)利。

我研修所在的醫(yī)院是意大利托斯卡納加布里爾醫(yī)學研究院和公共衛(wèi)生基金會馬薩心臟醫(yī)院，有80張床位，2個介入手術(shù)室，外科手術(shù)室緊鄰重癥監(jiān)護室（ICU），普通病房分為兒童病房及成人病房，其中專設(shè)有兒童ICU病房。檢驗科與醫(yī)學研發(fā)實驗室共在一個區(qū)域，醫(yī)學影像科包括CT、MRI及X線三部分，并設(shè)衛(wèi)生部門及行政管理部門。醫(yī)院坐落在馬薩市東南部的山下，和比薩院區(qū)均受意大利托斯卡納基金會資助，資源共享，是托斯卡納地區(qū)先天性或后天心臟病的轉(zhuǎn)診中心，承擔著整個地區(qū)心血管疾病的專業(yè)治療、護理及健康管理工作，醫(yī)院每年心臟開胸手術(shù)超過1200臺，介入手術(shù)也超過1500臺，電生理治療在600例左右。

二、學習體會

1、舒適的就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)院交通便利，并設(shè)有緊急停機坪，整個診療中心均位于一棟建筑內(nèi)，0樓是檢驗科、醫(yī)學影像科及接待處，二樓是介入手術(shù)室、緊鄰的外科手術(shù)室與成人ICU、兒童病房及兒童ICU，三樓是成人病房，所有診療區(qū)互通，不僅方便醫(yī)務人員穿梭于檢查室、病房、手術(shù)室、ICU之間完成日常的臨床工作，而且也便于患者就診時一站式享受相關(guān)診療服務。一進醫(yī)院大門，迎面而來的就是預約服務臺，整個醫(yī)院安靜異常，空氣中彌漫的是咖啡的香氣，一點都沒有消毒水的味道。就診的病人及家屬井然有序等待。忙碌的醫(yī)護人員來去匆匆，但是擦肩而過時必定是面帶微笑，熱情的打聲招呼。
院內(nèi)陳設(shè)處處體現(xiàn)出濃濃的人文關(guān)懷。醒目的標志牌，隨處可見的休息座椅，給兒童準備的玩具及繪本，還有天主教的小教堂，溫馨的墻壁畫，以及便利的自動販賣機，細微之處盡顯對生命的敬畏和對病患的溫情。置身其中感受到的是溫暖、關(guān)懷和安慰，從心理上給予患者及家屬溫情，于柔和中表達醫(yī)護人員愿意與之并肩作戰(zhàn)戰(zhàn)勝疾病的熱情和心意。

2、合理的科室布局

我是一名心血管內(nèi)科醫(yī)師，根據(jù)所從事的臨床專業(yè)分配到成人心臟病房學習，導師為Maffei教授。他指導我和其他研修人員每天上午九點鐘參與全科室病案討論，十點鐘開始隨帶教老師查房，一般會查到十二點半左右。中午在醫(yī)院食堂吃午餐。下午可以到介入手術(shù)室觀摩心臟介入手術(shù)。

成人心臟病房占據(jù)了整整一層樓，分為兩個護理單元，一共有20個病房，其中有兩個4人間為帶中央監(jiān)護儀的病房，其余均為兩人間，嚴格執(zhí)行男女不同病房的收治原則，無家屬留陪制度，每天下午有固定探視時間，其余時間病區(qū)封閉式管理，僅允許醫(yī)護人員出入。兩個護理單元共用一個藥品存儲室、醫(yī)師辦公室、醫(yī)患談話室、候診室、檢查室等，還獨立設(shè)有超聲檢查室，新入院患者隨著護理人員陪同前來完成各項超聲檢查。同時備有可移動的便攜式超聲機、心電圖機，方便隨時隨地行心臟相關(guān)檢查。

3、精密的工作流程

就我個人感覺，在OPA醫(yī)院里，每個診療區(qū)看似分離實則緊密聯(lián)系，整個醫(yī)院如同一臺精密的心臟治療儀器有序的運轉(zhuǎn)，從就診接待預約而來的患者，完善相關(guān)檢查，到安排住院病房，進行外科開胸手術(shù)或者介入手術(shù)治療，術(shù)后生命體征監(jiān)測及恢復后離開醫(yī)院，短則2天，長則一周，周轉(zhuǎn)迅速。

每個環(huán)節(jié)獨立完成一部分工作，比如外科醫(yī)生只負責開胸手術(shù)，介入醫(yī)生只做心臟介入手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)師負責術(shù)前病房內(nèi)診查、藥物調(diào)整及術(shù)后返回病房內(nèi)的所有治療，重癥監(jiān)護室負責復雜手術(shù)后患者及危重病人的生命體征監(jiān)測和診療觀察，各個環(huán)節(jié)之間銜接有序，保證了整個流程的順利進行。我跟隨我的帶教老師不僅活動于成人心臟病房，有時輪班也會準時參加心臟外科手術(shù)組的晨會討論，或者到ICU對留觀的患者行心臟超聲檢查，協(xié)助診療。

每天早晨9點鐘，內(nèi)科醫(yī)師、介入組醫(yī)師、外科醫(yī)師、物理康復師、超聲科醫(yī)師、護理人員等均聚集在成人病房醫(yī)師辦公室內(nèi)，每位醫(yī)護人員的手里都會有一張所有心臟病房及ICU患者的名字和對應床位表，對照著患者床位信息表，大家逐次對每一位患者病情診斷及治療方案進行討論，互相交流溝通，各抒己見，大概一個小時結(jié)束。科室還定期安排疑難危重病例討論，也是在這個時間段，所有科室人員一起參與討論分析，答疑解惑學習。然后，病房里留下兩名內(nèi)科醫(yī)師負責查房、開醫(yī)囑，另有兩名內(nèi)科醫(yī)師負責辦理當日患者出院，完善病歷信息，整理病歷資料，準備出院宣教及康復指導，其余的醫(yī)師各司其職。
4、強悍的專業(yè)技能

在OPA，作為一名內(nèi)科醫(yī)師，不僅要掌握心血管疾病的內(nèi)科診療常規(guī)，而且要對心臟介入手術(shù)及外科開胸手術(shù)相當熟悉，包括術(shù)前準備、手術(shù)流程、術(shù)后并發(fā)癥等的處理，可謂內(nèi)外兼修，要充分掌握患者的就診信息及疾病進展過程和診療經(jīng)過，及時準確的作出臨床判斷，隨時與外科醫(yī)師、介入醫(yī)師溝通患者疾病變化情況，還需深刻了解各種心血管疾病的影像學檢查方法及臨床意義。

病房里雖然有專職的超聲技師，但是這里的每一位醫(yī)師均可以獨立完成包括心臟超聲、大血管超聲在內(nèi)的身體所有部位超聲影像學檢查，并且圖像及數(shù)據(jù)實時上傳病歷信息系統(tǒng)，最終由臨床醫(yī)生自行出具超聲報告。如果病人需要行X線、CT、MRI檢查，為了更好的掌握患者的整體病情，還需要跟隨病人到X線室、CT室或者MRI室，查閱其既往影像學檢查結(jié)果，了解其就診經(jīng)過，在檢查時實時觀看影像學資料，與影像科的診斷醫(yī)師討論病情，以便及時準確出具影像學報告，安排下一步診療計劃。同時，臨床醫(yī)師也還要承擔科研任務，收集整理臨床資料，完成論文撰寫等工作。
5、強大的信息系統(tǒng)

成人病房里的病人絕大部分是為了行心臟相關(guān)手術(shù)而來的，集中于冠脈疾病及后天性心臟結(jié)構(gòu)性疾病，而先天性心臟病手術(shù)患者無論年齡大小均分配在兒童病房里住院診療。OPA擁有強大的信息管理系統(tǒng)，且在整個托斯卡納的醫(yī)療信息實現(xiàn)資源共享，也就是說，同一個患者在托斯卡納大區(qū)內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)就診的所有信息在OPA的任何一臺電腦終端上根據(jù)名字和出生年月都能夠全部獲得。

這樣極大的方便醫(yī)生了解患者所有既往健康狀況，有利于診療方案的制定。同時，借用剛到OPA時醫(yī)療部長給我們講解的話，信息系統(tǒng)的建立是以醫(yī)護人員的工作便捷為基礎(chǔ)，全面從臨床診療工作考慮出發(fā)，實現(xiàn)最大程度上的便捷、實用。簡潔明了的頁面，實時共享的各項信息，簡單易行的操作系統(tǒng)，大大節(jié)約了病歷信息方面的處理工作時間。醫(yī)生通過醫(yī)生入口進入系統(tǒng)，輸入患者名字，再結(jié)合出生年月，就可以看到該患者在托斯卡納大區(qū)內(nèi)所有就診資料，包括其他醫(yī)院的檢查結(jié)果、病歷內(nèi)容，所有資料均可查閱。

在進行診療時，醫(yī)囑處理系統(tǒng)與病歷書寫系統(tǒng)、檢查體系、檢驗系統(tǒng)等完全整合，簡單切換窗口就可以及時開具心電圖、心臟彩超、CT、MRI檢查，與此同時，相應的醫(yī)技人員接到信息后隨即就能完成檢查操作，醫(yī)生就可以看到結(jié)果，完成報告。病房、手術(shù)室、ICU等工作環(huán)節(jié)醫(yī)護人員永遠都是同時開展工作，查房時醫(yī)生開具醫(yī)囑后護士馬上執(zhí)行，然后各自立即完成記錄書寫，省去了中間環(huán)節(jié)，節(jié)約了醫(yī)療人力資源，保障了醫(yī)療安全。

6、先進的診療技術(shù)

馬薩醫(yī)院看似很小，但是在心血管疾病領(lǐng)域診療技術(shù)先進，成人病房里不乏86歲高齡的患者行經(jīng)皮主動脈瓣膜植入術(shù)（Trans-Aortic valve implantation 、TAVI)，甚至有93歲高齡行開胸雙瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復良好；兒科病房里也有出生僅兩天的小患者行復雜先天性心臟病手術(shù)治療，可以說年齡從來不是手術(shù)需要考慮的問題。

介入手術(shù)不斷發(fā)展，冠脈造影術(shù)及PCI常態(tài)化，心律失常射頻消融術(shù)成功率高；外科手術(shù)愈發(fā)精湛，冠脈搭橋及瓣膜置換術(shù)同時完成，復雜開胸手術(shù)逐年增多。精準熟練的心腔內(nèi)超聲檢查應用廣泛，精湛的技藝配合嚴謹?shù)膽B(tài)度，呈現(xiàn)在我們面前的就是高精尖的醫(yī)術(shù)。

我在病房里看到了只在書本上見到的應激性心肌病的患者的完整醫(yī)學資料，早期快速準確的診斷為患者的治療康復提供了保障；我在MRI室見到了心肌淀粉樣變性的典型影像學圖片，結(jié)合完整的臨床資料，MRI值班的醫(yī)師進一步向我們展示了醫(yī)院近幾年收藏的珍貴圖片，以及發(fā)表在全球頂級心血管疾病領(lǐng)域雜志上的高質(zhì)量科研論文；我在CT室見到各種罕見的冠狀動脈起源異常或走行異常病例，患者的胸悶不適等心肌缺血的原因在清晰的血管分布圖中逐漸明晰；我在超聲室也經(jīng)常見到感染性心內(nèi)膜極具代表性的心臟瓣膜贅生物，應用先進的診斷設(shè)備對疾病進行正確的診斷是治療開始的關(guān)鍵，至于治療方案及藥物的選擇，這里的醫(yī)師都是嚴格按照指南、規(guī)范等進行優(yōu)化選擇，提供最適合的方案。

總之，在書本上學習過的心血管疾病基本上在這里均可以觸及，馬薩醫(yī)院的整體心血管疾病診治能力在整個意大利醫(yī)療機構(gòu)中位于前列，極大的提高了我的專業(yè)水平。我曾在介入手術(shù)室見到了Berti教授完美的TAVI后，無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈附近有一處血管狹窄，血流緩慢，本該結(jié)束的手術(shù)繼續(xù)進行，無需向家屬征求意見，果斷地實行球囊擴張后，觀察血流恢復暢通后才結(jié)束手術(shù)。

聽介入室的技師介紹，經(jīng)常有這樣的情況，在處理一個主要問題時發(fā)現(xiàn)了其他的問題，那么醫(yī)療團隊一定是繼續(xù)解決問題，直至所有發(fā)現(xiàn)的問題全部解決，有時候本來該一個小時完成的手術(shù)因為不斷的出現(xiàn)新的狀況可能持續(xù)4-5個小時才能完全結(jié)束，雖然延長了時間，但是免除了患者反復進入手術(shù)室反復操作帶來的弊端，這種全心全意致力于解決心血管疾病難題的學者精神令人欽佩。而在ICU里面，各種高端的器官功能監(jiān)測及支持設(shè)備無限制的使用，只要病人需要，不考慮經(jīng)濟原因，必及時投入使用。

我曾看到一個肺癌開胸術(shù)后呼吸衰竭伴隨心功能不全的患者從外院轉(zhuǎn)來救治，幾乎用上了所有ICU的設(shè)備儀器，大型無創(chuàng)呼吸機、ECMO、PICCO、CRRT，全身布滿了管道，ICU的醫(yī)師每天僅查這一個病人就要花將近一個小時，討論各個儀器參數(shù)設(shè)置，下一步藥物劑量調(diào)整，這種不計成本傾心竭力減輕痛苦延長生命的理念使人嘆服。

臨床珍貴的病例資料，完善的診療信息，結(jié)合先進的檢查設(shè)備及診療手段，不斷推動著OPA在心血管疾病領(lǐng)域的深入探索。目前醫(yī)院尚在研究和進行中的臨床試驗有80多個；每年發(fā)表近200篇科研論文，獲得歐盟及意大利政府超過100萬歐元的經(jīng)費支持。
7、精細的感控管理

區(qū)別于在國內(nèi)上班時自己衣服外面套白大褂的穿著，我在OPA每天上班時入院首先領(lǐng)取工作服更換，不同的顏色區(qū)分不同的身份，連鞋子都是統(tǒng)一配置。所有醫(yī)務人員及保潔等其他工作人員均入院即更衣，出院時將工作服統(tǒng)一放置到指定地點回收后清洗。
手衛(wèi)生標志及個人防護在病房和手術(shù)室等地隨處可見。病房里的消毒衛(wèi)生工作很細致，如有感染性疾病需隔離時確實做到了單人單間隔離，比如遇到一例有感染性心內(nèi)膜炎的病人，為了避免交叉感染，該病人安排在單獨病房，查房時醫(yī)護人員在進入病房前全部做好手衛(wèi)生，查體或操作時再戴一次性手套操作，聽診器、血壓計等反復使用設(shè)備在病房里專門配備，其他一次性醫(yī)療耗材及生活廢物也單獨存放，限制人員出入，盡可能地降低院內(nèi)感染率。

8、科學的康復治療

術(shù)后患者的康復治療在病房里是一個亮點。早期的呼吸功能鍛煉，專業(yè)康復師的輔助指導，在藥物治療之外最大限度的促進患者的早日康復。

三、回國后工作計劃

三個月的時間短暫而充實，作為一名工作在臨床一線的青年醫(yī)生，我十分珍惜這珍貴的國外研修機會，取長補短，勤奮學習，學以致用，回國后我將從以下幾個方面開展工作：

1、堅持英語學習，并帶動本科室醫(yī)護人員積極學習英語，提高日常英語會話能力，提升專業(yè)英語理解及應用能力。

2、傳遞感控經(jīng)驗，繼續(xù)配合科主任、護士長做好科室的感控工作，提高科室感控能力。

3、心血管內(nèi)科的發(fā)展離不開心胸血管外科、重癥醫(yī)學科、超聲影像科、心功能室、檢驗科等相關(guān)兄弟科室的支持與協(xié)助，我將從OPA所學習到的先進的管理模式及診療技術(shù)傳達給本院同事，見賢思齊，取長補短，更新理念，積極促進科室間協(xié)作，爭取共同進步和發(fā)展，最終提高整個醫(yī)院的心血管疾病診治能力。

4、保持終生學習的端正態(tài)度，不斷提升個人醫(yī)學素養(yǎng)，勤練醫(yī)學基本功，緊跟醫(yī)學新動態(tài)，掌握醫(yī)學新進展，爭取持續(xù)的進步。深入學習心臟康復醫(yī)學，加強慢性病的管理學習，做好健康宣傳等健康促進工作，提高心血管內(nèi)科慢性病管理能力。

5、提高個人人文關(guān)懷觀念，推動科室人文關(guān)懷建設(shè)，提高科室服務質(zhì)量等等。

此次研修經(jīng)歷使我開闊了眼界，提升了境界，我將在今后的工作中繼續(xù)努力，踐行醫(yī)師誓言，追求德藝雙馨，回報醫(yī)院，回饋社會！