技術(shù)才是硬實(shí)力|“紅色”警報(bào)！多學(xué)科助力「高危+++」產(chǎn)婦順利生產(chǎn)-醫(yī)院新聞-仙桃市第一人民醫(yī)院

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技術(shù)才是硬實(shí)力|“紅色”警報(bào)！多學(xué)科助力「高危+++」產(chǎn)婦順利生產(chǎn)

2023-08-21來源：宣傳科

“我從未如此期待新生兒的啼哭聲，真是堪比天籟！”仙桃市第一人民醫(yī)院手術(shù)室里剛剛上演了一場驚心動魄的生命爭奪戰(zhàn)！手術(shù)結(jié)束后，助產(chǎn)士回憶起手術(shù)情景仍是心有余悸。疤痕妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤、穿透性胎盤植入……這些危險(xiǎn)因素中的任何一個，對于孕婦來說都是大麻煩，對于將這些風(fēng)險(xiǎn)集于一身的曾女士來說，這次妊娠無異于以命相搏。

月初，33歲的曾女士因“妊娠33+2周兇險(xiǎn)性前置胎盤”轉(zhuǎn)診至市一醫(yī)。這是她第6次妊娠，孕婦既往有2次剖宮產(chǎn)史，初次剖宮產(chǎn)也是因?yàn)榍爸锰ケP。此前在省婦幼保健院磁共振檢查提示中央型前置胎盤，子宮下段局部胎盤粘連，植入；膀胱后壁局部毛糙，不除外胎盤穿透，宮頸管積血，考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤，妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估分級為“紅色（高風(fēng)險(xiǎn)）”。

一般正常的胎盤是附著在子宮內(nèi)膜里，不進(jìn)入肌層。而兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦，由于子宮疤痕處蛻膜發(fā)育不良，像貧瘠的土地，營養(yǎng)缺乏，附著于疤痕處的胎盤為了吸取更多營養(yǎng)及血液，就像樹根一樣扎進(jìn)子宮肌層里，進(jìn)而形成胎盤植入。此類孕婦在分娩后，胎盤往往難以自然脫落，容易引發(fā)災(zāi)難性的產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、泌尿系統(tǒng)損傷甚至死亡等。多次孕期體檢的結(jié)果都讓曾女士惶恐不安，各大醫(yī)院的醫(yī)生都反復(fù)告知她分娩時大出血、休克、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)很大，甚至危及生命……絕望中她和家人已做好切除子宮保命的心理準(zhǔn)備。

接診孕婦后，市一醫(yī)產(chǎn)科主任劉銘為曾女士進(jìn)行全面詳細(xì)檢查，制定了個體化的前期診療方案：積極促胎肺成熟及補(bǔ)血治療，盡可能提高血紅蛋白水平以應(yīng)對產(chǎn)時出血風(fēng)險(xiǎn)，擬擇期計(jì)劃分娩。同時聯(lián)合介入放射科、麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、新生兒科等進(jìn)行多學(xué)科會診，進(jìn)一步制定周密的診療方案、手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防術(shù)中難治性出血，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，力求在保障生命的同時，最大可能保住器官的完整性。考慮患者隨著妊娠月份增加，胎盤植入病情會進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)，在保證胎兒有足夠生存能力的情況下，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)經(jīng)綜合評估后決定于孕35周計(jì)劃分娩，終止妊娠。

手術(shù)當(dāng)日，麻醉科主任周建軍首先為患者行超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管，后入介入放射科為其行子宮動脈造影+子宮動脈栓塞術(shù)，以減少術(shù)中出血，同時栓塞右側(cè)子宮動脈，行左側(cè)子宮動脈內(nèi)置管術(shù)中備用。考慮到患者是第3次剖宮產(chǎn)，術(shù)中不確定因素和大出血的可能性極大，對其先進(jìn)行了相對平穩(wěn)的硬膜外麻醉，同時做好全麻插管準(zhǔn)備。輸血科、新生兒科等同時做好防范產(chǎn)后出血和搶救新生兒的各項(xiàng)準(zhǔn)備。產(chǎn)科主任劉銘、副主任醫(yī)師楊永芹一同上臺進(jìn)行手術(shù)。

開腹后，眼前的情景讓人觸目驚心，患者子宮下段可見大面積的凸起與膀胱粘連融合成片，血管怒張，迂曲的血管似蚯蚓盤踞在子宮下段，血管的“搏動”牽動著每個人的神經(jīng)，患者情況比想象的更為復(fù)雜嚴(yán)峻。劉銘主任手術(shù)團(tuán)隊(duì)屏息凝神，避開血管豐富區(qū)，切開子宮，精確剝離粘連，結(jié)扎血管，助娩出一名2750g早產(chǎn)嬰兒，新生兒科立即接手為其進(jìn)行檢查。麻醉科在胎兒斷臍后隨即全麻植入喉罩。

新生的喜悅難掩緊張的氣氛，產(chǎn)婦還未脫離危險(xiǎn)。胎兒娩出后，子宮切緣及部分胎盤剝離面廣泛出血，介入放射科迅速栓塞左側(cè)子宮動脈進(jìn)行止血。術(shù)中檢查見胎盤完全覆蓋子宮前壁包繞宮頸內(nèi)口達(dá)后壁下段，胎盤大面積植入，前壁胎盤植入穿透至漿膜層。術(shù)中出血兇猛，短時間內(nèi)出血量高達(dá)2000ml，相當(dāng)于丟失了成年人1/3的血容量。

此類手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)便是瞬間迅猛的大出血，短時間內(nèi)產(chǎn)婦就會進(jìn)入休克狀態(tài)，在這種情況下剝離胎盤保留子宮，難度之高可想而知，稍有不慎即可能導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等危急情況，甚至危及生命。手術(shù)團(tuán)隊(duì)沉著應(yīng)對，迅速采取止血措施，為其行子宮血管縫扎術(shù)+胎盤人工剝離術(shù)+子宮下段縫合止血術(shù)+子宮頸提拉縫合術(shù)+宮腔球囊壓迫止血術(shù)，有效控制出血的同時進(jìn)行快速輸血輸液，予以血管活性藥物泵注，維持循環(huán)穩(wěn)定，進(jìn)行體溫保護(hù)，同時進(jìn)行動脈血?dú)鉁y定糾正電解質(zhì)紊亂。患者產(chǎn)后累計(jì)出血約3500ml，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞8u，冷沉淀10u，血漿1000ml。歷經(jīng)近2小時的手術(shù)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同努力下，患者最終轉(zhuǎn)危為安，成功保住了子宮，患者蘇醒后意識清楚，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

“兇險(xiǎn)性前置胎盤大多合并胎盤植入。胎盤穿透子宮肌層達(dá)到漿膜層，常發(fā)生產(chǎn)后致命性出血，子宮切除率高達(dá)73.7%，是妊娠高危分類中最危險(xiǎn)的一種。”產(chǎn)科主任劉銘介紹：“這類孕產(chǎn)婦術(shù)中娩出胎盤后子宮肌層缺損，出血洶涌，止血很困難。如果處理不及時，會導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重失血，發(fā)生失血性休克，甚至死亡。”

這場沒有硝煙的戰(zhàn)斗最終以母子化險(xiǎn)為夷宣告勝利，患者術(shù)后恢復(fù)良好，出院前攜家屬為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)送上錦旗，握住醫(yī)生的手久久不愿松開。看似簡簡單單“手術(shù)成功”四個字，不僅承載了家屬家人平安的欣喜之情，患者最終保住子宮的感激之情，更是醫(yī)院危重癥孕產(chǎn)婦救治綜合實(shí)力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的重要體現(xiàn)。

知識鏈接

一、什么是前置胎盤

正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，即稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命安全。

二、前置胎盤的分類

臨床按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型。

完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口，不超越宮頸內(nèi)口。

根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度，前置胎盤又可分為兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性。

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮的瘢痕處。兇險(xiǎn)性前置胎盤往往伴有胎盤植入，可導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后出血、失血性休克和彌散性血管內(nèi)凝血，危及產(chǎn)婦生命，并使圍產(chǎn)期子宮切除率升高。

市一醫(yī)專家提醒

如果此前已經(jīng)經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)分娩，或子宮手術(shù)史的女性再次妊娠，必須進(jìn)行孕早期超聲監(jiān)測，了解妊娠囊與子宮瘢痕位置關(guān)系；整個孕期都要定時產(chǎn)檢，嚴(yán)密隨訪，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤的情況，及早干預(yù)。

尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入，其處理頗為棘手，一旦懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤，應(yīng)及時選擇綜合實(shí)力強(qiáng)、具備危重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救及治療。

素材提供 | 產(chǎn) 科、麻醉科

編輯 | 平韋

責(zé)編 | 聞達(dá)

審核 | 許蜜

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